王忆勤辨治小儿喘气特色探析,近代名医

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摘要:祝伯权一生致力于中医事业,其独到的理论见解和丰富的临床经验足以为后人效法,对提高 www.301.net ,中医临证水平很有借鉴意义。 王忆勤教授, 师承上海市名中医朱瑞群, 为海派徐

祝伯权一生致力于中医事业,其独到的理论见解和丰富的临床经验足以为后人效法,对提高www.301.net ,中医临证水平很有借鉴意义。

王忆勤教授, 师承上海市名中医朱瑞群, 为海派徐 氏 儿科第三代传人。王教授行医 30 余 年, 积累了丰富的临床经验, 深得徐氏儿科真传, 又形 成了自己独到的学术观点, 对中医内科、 儿科的临床研 究颇有建树、 疗效卓然, 在患者中享有很高声誉。笔者 有幸从师学习, 受益匪浅。现将王师在小儿哮喘临证 时的辨证用药特色归纳总结如下。1 明确病因, 追溯夙根哮喘为儿科常见病之一, 其反复发作, 缠绵难愈。 小儿由于肺脏娇嫩、 肺气不足、 腠理不能被卫外之阳充 实, 故外邪较易侵袭; 同时, 内易饮食所伤, 导致脾气虚 弱、 健运失司、 水湿停留, 聚而成痰, 日久结为顽痰, 形 成哮喘之宿根。若调护失宜, 如衣被过厚, 以致热炼液 成痰, 或过食肥甘, 可致酿湿积饮助热, 或感外邪使肺 气失宣, 引动宿痰, 以致痰气交阻, 诱发哮喘。宿痰伏 肺, 痰阻气道, 肺失宣肃, 升降失常, 不仅导致津液聚生 成痰, 还会影响到血液的运行, 最终导致痰瘀交结。因 此, 津液凝聚成痰, 痰挟瘀血, 形成窠臼, 潜伏于肺, 形 成哮喘发生的“夙根” 。如《证治汇补·哮病》 所谓: “内有壅塞之气, 外有非时之感, 膈有胶固之痰, 三者相 合, 闭拒气道, 搏击有声, 发为哮喘。 ” 若哮喘长期反复发作, 势必伤正, 导致内脏虚损, 则病变从实转虚。在缓解期表现为肺、 脾、 肾等脏器虚 弱之候。肺脾屡伤, 久病及肾, 体虚失调, 发作更为频 繁。故王师认为素体禀赋薄弱, 肺、 脾、 肾三脏虚损, 痰 饮伏肺、 痰瘀交结是发病的主要内在因素, 复因外感、 饮食、 情志、 劳累诱因引触, 出现以肺失宣肃、 肺气上逆 为标, 痰瘀交结为本的证候特点 [1 ] 。2 审证求因, 细致入微王师认为, 哮喘发作期以邪实为主, 缓解期以正虚 为主, 但久病患儿反复发作多表现为本虚标实、 虚实夹 杂的特征。宿痰、 外感、 血瘀为标, 肺脾肾气虚、 肾不纳 气为本。历代医家主张“发时治标, 平时治本” 为哮喘 治疗的基本原则, 王师亦认同, 在哮喘发作期, 遵循“治其标以攻其邪” , 采用止哮、 平喘、 除痰等法; 在哮喘缓 解期, 遵循“治其本以扶其正” , 采用固本、 健脾、 益肺 等法。哮喘发作期一般分寒喘、 热喘之分。寒喘每见呼 吸气促、 痰多色白、 口不渴、 舌白、 脉浮滑等症, 治宜宣 肺散寒、 化痰平喘; 热喘每见胸闷息粗、 咳痰黄稠、 口 干、 舌红苔黄腻、 脉滑数等症, 治宜清热宣肺、 化痰平 喘。哮喘反复迁延, 每由肺及肾, 出现肾阳虚或肾阴虚 证候。儿科被称为 “哑科” , 临证对患儿的望诊、 闻诊尤为 重要 [2 ] 。王师临证, 必先认真观察其面部色泽、 精神状 态等, 初步诊察判断其内在变化, 如《灵枢·本脏》 所 言 : “视其外应, 以知其内脏, 则知所病矣。 ” 然后根据患 儿的咳嗽声、 痰声及肺部呼吸音的变化, 来辨别病位之 所在, 综合分析, 审证求因。王师临证亦认为, 哮喘患 儿在急性发作时需抓住以下特点: 咳、 痰、 喘几个症之 轻重。以咳嗽为重的, 便止咳、 镇咳, 辅以化痰平喘; 以 痰为重的, 则先宣肺化痰, 辅以降气平喘; 若气急为先, 痰与咳次之, 则以降气平喘的中药为重, 辅以止咳 化痰。3 灵活驾驭方药, 曲尽古方之妙王师临证处方以轻灵平淡见长, 巧于变通, 疗效显 著。在诊治小儿哮喘时, 善用经方又不拘泥于古, 灵活 变通; 方专药精、 用药轻平; 巧用药对、 有的放矢; 根据 症情缓急予以辨证施治; 敷贴外治、 膏方调养, 倡导食 疗。临证用药特色概括如下。3. 1 善用经方, 灵活加减 王师遣方用药, 首选先贤 之方 [3 ] , 如麻黄汤、 小青龙汤、 麻杏石甘汤、 银翘散、 小 柴胡汤、 玉屏风散、 二陈汤、 六君子汤等, 均为治疗小儿 呼吸系统疾病之常用经方。王师善用经方, 又主张变 通, 临证灵活加减, 不拘一格。因小儿为轻灵之体, 发 病容易、 传遍迅速, 方为定方, 病确各异。王师集临床 30 余年实践经验, 长期反复验证, 结 合现代药理, 总结出活用经方的一套宝贵经验。临床 常用于治疗小儿过敏性鼻炎的抗敏通窍方为《重订严 氏济生方》 中苍耳子散化裁而成; 治疗感冒风寒咳嗽的 治咳方为 《医学心悟》 中止嗽散化裁而成; 所拟平喘方、 清咽汤等均为古方启发下, 结合多年临床实践, 反复推 敲修正而成。如抗敏通窍方在 《重订严氏济生方》 中苍 耳子散( 辛夷、 苍耳子、 白芷、 薄荷) 的基础上, 加乌梅、 防风以脱敏抑菌; 加细辛以助辛夷、 苍耳子通鼻窍, 佐 以川芎活血行气、 祛风止痛, 甘草泻火解毒、 调和诸药 等。现代药理研究表明, 细辛有抗变态反应和抗组胺 作用; 辛夷有收缩鼻黏膜血管的作用; 川芎有促进和改 善微循环作用; 甘草有肾上腺皮质激素样作用 [4 ] 。3. 2 方专药精, 用药轻平 小儿五脏六腑“成而未全, 全而未壮 ” “发病容易, 传变迅速” , 因此疗效与医生的 准确辨证及合理用药密切相关。王师临证观察面色、 苗窍( 即舌唇、 咽喉等, 引用钱乙等医家重视“望面色、 审苗窍” 的临证体会) 、 形态, 辨寒热虚实, 因证施治。 用药重视选择质轻味薄之品, 意在既不伤正气, 又可唤 醒脾胃气机, 切忌妄用辛燥、 苦寒、 重浊之味耗伤阳气 与阴液, 提倡在稳妥之中求变化, 平和之中收效果。 王师在治疗小儿哮喘时遵循朱瑞群先生三轻用药 特色 [3 ] : 一是善用花类、 叶子、 虫衣等轻扬之品, 与小儿 稚阴稚阳之体相合, 避免伤其正气; 二是常用升发宣散 之品, 因小儿 “肺脏娇嫩、 脾常不足” , 外感表证居多, 或 见乳食中伤、 中焦气滞; 三是药味少, 用量轻, 中病即 止, 不可过剂 。《景岳全书·小儿则》 所谓 : “其脏气清 灵, 随拔随应, 但能确得其本而撮取之, 则一药可愈, 非 若男妇损伤积痼痴顽者之比。 ” 用药看似轻清平淡, 却 能够取效速捷。王师临证常用金银花、 桑叶、 菊花、 胡 颓叶、 腊梅花、 辛夷、 合欢花、 蝉蜕等。王师还认为儿科用药力求精炼, 方宜专而药宜纯, 忌用繁重复杂, 药效互相牵制, 而影响疗效 。《锦囊秘 录》 云 : “病情虽多, 而其原头只在一处, 治其一, 则百病 消, 冶其余, 则头绪愈多, 益增百病。 ” 王师认为审证求 因、 细致入微、 方专药精, 方能药到病除, 遣方用药君臣 佐使配伍严谨, 简选精良一药多用, 布阵有方, 方简力 专, 正所谓药不在多而在精, 量不在大而在中病。3. 3 巧用对药, 有的放矢 对药是中药配伍的重要形 式, 王师临床使用对药的目的主要是取两药相须为用, 加强某一治法的作用 [5 ] 。在治疗小儿哮喘时常用对药 简介如下。麻黄与杏仁: 麻黄, 具有发汗解表、 宣肺平喘之功。 费伯雄认为 : “治痰先理气, 不为疏泄, 则胶黏不通, 此 定喘而用麻黄之意也。 ” 杏仁, 止咳平喘, 降利肺气, 与 麻黄相伍, 一宣一降, 以复肺气之宣降, 增强宣肺平喘 之功。辛夷与苍耳子: 均有散寒解表、 宣通鼻窍之功 , 《本 草新编》 谓辛夷“通窍而上走于脑舍, 治鼻渊之要药” ; 《要药分剂》 载苍耳子“治鼻渊鼻息, 断不可缺, 能使清 阳之气上行于巅顶也” 。射干与胡颓叶: 射干, 善清肺火、 降气消痰, 以平喘 止咳。胡颓叶, 可温肺敛肺、 下气, 长于平喘止咳, 多用 于哮喘虚寒证 。《中藏经》 谓之“治喘嗽上气” 。射干 配胡颓叶, 一开一阖, 一散一收, 利咽降逆、 平喘化痰, 使痰闭得开, 肺气得敛。桔梗与枳壳: 桔梗, 有宣通肺气、 祛痰利咽之功效。 其升提上行之力最强, 故有“载药上行” “无桔梗不过 颈” 之说; 枳壳, 有理气宽胸之功效, 其以下降行散为著 , “气下则痰喘止” 。二药合用, 一升一降, 一上一下, 相互制约, 相互为用, 行气平喘化痰之力更强。 地龙与葶苈子: 地龙, 通经活络、 平喘利水, 主要用 于邪热壅肺, 肺失肃降之喘息不止; 葶苈子泻肺平喘、 行水消肿, 善泻肺中水饮及痰火而平喘咳, 为泻肺平喘 之要药。两药同用共奏泻肺平喘、 利水消痰之功, 多用 于热哮。紫菀与款冬花: 古有紫菀以 “款冬花为使” 和“款冬 花得紫菀良” 之说, 两药相配温肺止咳、 化痰平喘, 多用 于寒哮。小儿哮喘临证常配对药, 如柴胡与黄芩, 以柴胡之 升散, 合黄芩之清泻, 和解少阳; 半夏与竹茹, 燥湿化 痰、 降气和胃; 鱼腥草与开金锁, 清热解毒、 消痈排脓; 牡丹皮与赤芍, 活血化瘀等。3. 4 分期施治, 辨证用药 小儿哮喘治疗分发作期和 缓解期, 历代医家主张 “发时治标, 平时治本” 为哮喘治 疗的基本原则。因此, 发作期遵循 “治其标以攻其邪” , 采用止哮、 平喘、 除痰等法; 缓解期遵循“治其本以扶其 正” , 采用固本、 健脾、 益肺等法。组方用药上, 一是急性发作期, 治疗拟用平喘方加 味以止咳平喘、 抗敏消炎。平喘方由炙麻黄、 黄芩、 柴 胡、 苍耳子、 辛夷、 苏子、 半夏、 地龙、 葶苈子、 射干、 天竺 子、 胡颓叶组成, 临床常随证加减。平喘方中首选麻黄 为君药, 方中麻黄, 具有发汗解表、 宣肺平喘之功; 配伍 柴胡、 黄芩清肺泻热、 脱敏抗炎; 苏子长于降气化痰、 止 咳平喘; 地龙善清肺热、 解痉平喘, 又可通络; 半夏、 葶 苈子化痰降气、 消痞散结; 辛夷、 苍耳子相须为用, 祛风 散寒、 抗敏通窍; 射干善清肺火、 降气消痰; 天竺子、 胡 颓叶敛肺平喘。方中所选诸药, 升中有降, 温中寓清, 使表邪得解, 肺气得宣, 痰瘀得消, 则喘息自平, 平喘方 能较好地缓解哮喘发作, 是哮喘发作期的有效验方。根据小儿特殊的生理特点, 王师认为小儿哮喘外感风 热者少, 风寒者多; 纯热者少, 寒包热者多, 故临证可据 证加减。二是病情缓解期, 多累及肺脾肾三脏气虚, 阴 阳失调, 当调节脏腑, 祛其生痰之源, 扶正治本。肺气 虚, 津液不能布散; 脾气虚, 精微不能运输; 肾气虚, 水 液不能蒸化。以致津液凝聚成痰, 内伏于肺, 痰瘀交 结。治当补肺益气、 健脾补肾、 抗敏通窍, 与活血化瘀 融为一体, 用固通通窍方加味来调补脏腑。固体通窍 方由黄芪、 太子参、 熟地黄、 白术、 茯苓、 辛夷、 苍耳子、 细辛、 白芷、 川芎、 当归等组成。方中黄芪补气升阳、 固 表止汗、 补益肺脾之气; 熟地黄滋阴补肾、 健脾润肺、 益 精填髓; 太子参益气健脾、 生津润肺; 白术健脾益气、 燥 湿利水; 茯苓健脾利水, 与白术配伍治疗脾虚中阳不 振, 痰饮内停; 白芷与苍耳子、 辛夷等药形成苍耳子散, 共奏抗敏、 宣通鼻窍之功。王师在补虚的基础上辅以 祛痰化瘀之品, 二陈汤除外, 还可配伍贝母、 鱼腥草、 竹 茹、 桃仁、 红花、 丹参等。诸药合用, 纠正气血阴阳失 调, 重在调节机体的免疫抗病能力, 对巩固疗效, 争取 痊愈有重要意义。固通通窍方补虚不忘攻邪, 寓泻于 补, 既固护肺、 脾、 肾三脏, 纠正气血阴阳失调, 又祛痰 化瘀, 以杜绝哮喘宿根。3. 5 敷贴外治, 膏方调养 敷贴治疗是冬病夏治防治 疾病的重要方法之一。王师主张冬病夏治, 三伏暑天, 患儿腠理疏松, 敷贴治疗药物较易渗入皮肤穴位, 入经 归脏, 从而达到防治哮喘的目的 [6 ] 。《理瀹骈文》 提出 外贴膏药与内服汤药有“殊途同归” 之效 : “外治之理, 即内治之理, 外治之药, 亦即内治之药; 所异者, 法耳。 ” 王师曾以中药 2 号方( 由白芥子、 延胡索各 2 份, 甘遂 1 份组成, 研末, 和生姜汁) 、 5 号方( 以麻黄、 甘草、 苍耳 子各 5 份, 白芍、 夏枯草各 10 份组成, 水煎取汁, 浸纱 布用) 定位敷贴, 离子导入法治疗 1 128 例哮喘患者, 910 例有效率平均为 87%, 218 例急性发作患者中, 两 方治疗组 179 例总有效率为 88. 8%, 证实该疗法对哮 喘患儿有显著的治疗作用 [7 ] 。王师认为, 冬季机体阳气虚而阴气盛, 对易患肺系 疾病的小儿, 服用膏方更为适宜。小儿服用膏方, 有 3 方面的作用: 一是哮喘患儿的发病与机体免疫功能相 关, 冬季服用膏方调补, 能增强患儿的免疫功能; 二是 在补益之时, 提高临床治疗药物之功效; 三是膏方功效 稳定, 口味较好、 服用方便、 小儿易于坚持服用, 可增强 患儿治疗的依从性, 巩固疾病的远期疗效。小儿五脏 发育未臻完善, 但由于其生机趋于成熟和壮盛, 所以宜 顺其自然, 因势利导, 疏其土气, 适其营养, 轻风细雨以 助成长。来源:上海中医药杂志 作者:闫秀丽 陈佳 燕海霞 许朝霞 王忆勤

祝伯权,江苏省吴县人,生于1906年。早年毕业于华北国医学院。1940年师从著名老中医赵树屏门下。1942年开业行医。建国后,1950年考入北京市中医进修学校深造。后组建海淀联合诊所任所长,1956年调入北京市海淀医院工作。临床以擅治杂病著称,尤擅治小儿急症。曾任北京市海淀医院中医科主任、海淀区人大代表、区人民委员会委员、区政协委员、北京市人大代表。著有《诊宗忆要》等。

生平著作

后世影响

学术思想

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