痰饮辨治肺心病心衰,外饮治脾

来源:http://www.baohualocks.com 作者:健康典籍 人气:137 发布时间:2019-12-21
摘要:“外饮治脾”叶天士多选用经方苓桂术甘汤、《外台》茯苓饮、小青龙汤、大半夏汤、二陈汤等方加减,其中又以苓桂术甘汤用之最多;“内饮治肾”多选用肾气丸、都气丸、真武汤等

“外饮治脾”叶天士多选用经方苓桂术甘汤、《外台》茯苓饮、小青龙汤、大半夏汤、二陈汤等方加减,其中又以苓桂术甘汤用之最多;“内饮治肾”多选用肾气丸、都气丸、真武汤等方。

在此基础上,还运用了三焦辨治的方法。

张仲景首言“病痰饮当以温药和之”的治法,叶天士遵其意,从温脾肾着眼。脾主运化《内经》早有详论,《金匮要略心典》言:“水入而脾不能输其气,则凝而为饮”。脾运化失常则生饮邪,故病初在脾,治当温运健脾。《金匮要略》中治疗小便失常,皆以肾气丸补肾复气化治之。脾为土脏,助肾制水,脾阳虚则水泛无制,又因脾阳赖肾阳温煦,病久脾传及于肾,则肾阳虚,水泛更甚,治当温肾利水。

三焦论治

理论渊源

痰饮在中焦者,参苓半夏阖阳明。多由脾胃阳气不足而起,胃虚者当阖阳明,顾护元气,同时予温药开饮。阖阳明以参、苓为主药,温通胃阳则多选半夏,方以大、小半夏汤为主;脾阳不足,则失运化,故以健脾运中为法。所谓“外饮治脾”,多用茯苓饮、苓桂术甘汤,偶用六君子汤。小半夏汤由半夏、生姜组成,加茯苓名小半夏加茯苓汤。

叶天士治外饮着眼于“温运”二字。《临证指南医案》中苓桂术甘汤多用原方,偶尔与二陈汤合方健脾、理气、通阳;小青龙汤去细辛、麻黄加薏苡仁,因表无寒邪,故专攻里饮,辛温化饮;《外台》茯苓饮加桂枝、半夏通阴浊以苏脾阳;用大半夏汤不拘于胃反,以消痰化饮为主。半夏、桂枝、茯苓为叶天士温阳化饮必用之角药,实遵张仲景组方用药之意,化繁为简,常佐以枳实、陈皮理气之品,行气化饮。

温药和之

“外饮治脾,内饮治肾”说源于张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之、肾气丸亦主之”,言简意赅,在“病痰饮当以温药和之”的前提下,提出了两首治疗饮病代表方苓桂术甘汤和肾气丸。叶天士从苓桂术甘汤、肾气丸的方证处着眼,提出“仲景有要言不烦曰,饮邪必用温药和之。更分外饮治脾,内饮治肾。不读圣经,焉知此理”,明确提出“外饮治脾,内饮治肾”的学说,并以此指导饮邪的诊疗,在《临证指南医案》多处均有体现。吴鞠通师法于叶天士,在《医医病书·用古方必求立方之故论》中言:“痰饮门中,胸中有微饮,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。苓桂术甘汤所治之饮,外饮治脾也;肾气丸所治之饮,内饮治肾也。按肾虚水泛为痰,但嗽不咳,肾气丸主之。若外饮脾虚,不能代胃行津液,一以强卑监之土为要。土最恶湿,八味丸中之地、萸,酸甘化阴,愈化愈湿,岂非为贼立帜乎”承奥义以发挥“外饮治脾,内饮治肾”。后世浙派中医叶熙春,亦遵此论,并认为“外饮治脾,内饮治肾”不仅指出病机与病位的不同,更提示出病情的深浅与轻重,指导临证立法组方。

临床中,肺心病心衰以咳逆倚息,短气不得卧,或伴有下肢水肿为典型症状,可见于多种心血管疾病的严重或终末阶段,其病机多为久病心阳受损,痰瘀壅滞,水饮内停所致。故从痰饮论之尤为实用,责之脾肾肺阳虚,痰饮生成更能体现其病因病机。

此案论理精当,颇为珍贵。脾虚无力运化水谷津液,则“昔肥今瘦”,其脉沉弦而可知痰饮无疑。男子年老,肾气亏虚,不能收摄水液,痰饮上泛,痰气交阻作咳,其咳“身体卧着,上气不下”。医生治以清肺、降气、消痰、滋阴皆属寒凉之法,与“饮为阴邪”“病痰饮者,当以温药和之”大相径庭。其病机为脾肾阳虚,饮邪上逆,叶天士处方桂苓甘味汤、熟附子、都气丸加胡桃。

痰饮为阴邪,非温不化。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》明确指出:“病痰饮者,当以温药和之。”因此根据肺心病并右心衰阳虚饮停,上凌心肺的病机,当采用温运阳气,健脾利水,泻肺涤饮的治疗方法,而苓桂术甘汤作为“温药和之”的代表方,具有温阳化饮之功,偏于温脾阳,以治本为主。

苓桂术甘加半夏、陈皮,水法丸。”

痰饮在下焦者,肾气真武温肾阳。此证肾阳亏虚是痰饮主因,故温煦肾阳为其主要治法,常用真武汤、肾气丸、桂苓味甘汤等。

叶天士据脉断病,详于特殊略于一般,此处“脉沉”非谓纯虚之象,乃痰饮阻蔽,阳气不达,阳虚而不能消散痰饮之意。此饮属外饮,法当理气健脾。脾气旺则运化正常,水饮可消。此案病机确凿,治法明晰,据法遣方,苓桂术甘合二陈汤意在因内有痰饮,治不当以汤液助其势,故水泛丸服。

痰饮在上焦者,桔朴宣降通水道。痰饮在上焦,多由肺阳不足,肺气失宣引起;肺主宣发肃降,肺气不足,肺失其宣降之功,则津液不能正常布散,亦不能下达,遂停聚于上而成痰饮。《灵枢·决气篇》云:“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充身,泽毛,若雾露之溉”,故曰“肺为水之上源”。可取桔梗、厚朴等宣通上下内外之肺气,恢复其通调之功能。

“王(三二)脉沉为痰饮,是阳气不足,浊阴欲蔽。当以理脾为先,俾中阳默运,即仲景外饮治脾之意。

又《金匮要略·痰饮病脉证病治》篇用葶苈大枣泻肺汤治疗“支饮不得息”,其具有泻肺涤饮之功,长于泄肺中壅滞,治标为辅。两方配合应用正可兼顾肺心病心衰阳虚为本,痰饮上泛为标的病机特点。

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