正宗派的非凡代表陈实功,男科正宗

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摘要:   痈疽发背怎生医,不论阴阳先灸之,不痛灸至痛,疼灸不疼时。 陈实功(1555-1636),字毓仁,又字若虚,明崇川(今江苏南通)人,精于外科。据范凤翼氏说:陈实功“即奇疡怪证,

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   痈疽发背怎生医,不论阴阳先灸之,不痛灸至痛,疼灸不疼时。

陈实功(1555-1636),字毓仁,又字若虚,明崇川(今江苏南通)人,精于外科。据范凤翼氏说:陈实功“即奇疡怪证,一睹辄愈,投以半匕,无不立痂而愈;虽有厚毒攻中,陷胸洞胁,万无生理者,亦必计日以瘥。心手之间,若有神与存焉矣”(《外科正宗·范序》)陈实功著有《外科正宗》一书,影响极大。全书共四卷,含外科诸症百余种,分门别类,统以论,系以歌,淆以法,后列治验和方药,再附病案、炼药法及图谱。后人以“列症最详,论治最精”称之。清代名医徐灵胎评道:“此书所载诸方,大段巳备,又能细载病名,各附治法.条理清晰,所以凡有学外科问我当读何书,则要令其先学此书,此为入门之地”(《徐评外科正宗》)《外科正宗》是代表我国明以前外科学成就的重要文献,是正宗派中的代表。

   凡看痈疽脑项等发大疮,先要从容立定主意,以见标日期为始,到今几日,看疮形与日期可否相对,相应则多吉,不应则多险。次看受病之源,发于何脏腑,出于何部位,但身体有上下,部位有险否,形色辨顺逆,精神论有无。再看年纪老壮,气血盛衰,发阴发阳,毒深毒浅,以阳为易治者多生,以阴为难治者多死。方诊脉之虚实,可知顺险,以决其终。凡疮未溃前,脉要太过一、二至,已溃后,又宜不及二、三分,此为脉病相应,首尾自不变生;如其相反,恐防不测。但看法全在目力精巧,与心相应,一一参明,表里透彻,然后方定治法。凡疮七日以前,情势未成,元气未弱,不论阴阳、表里、寒热、虚实,俱先当灸,轻者使毒瓦斯随火而散,重者拔引郁毒,通彻内外。所得火引毒瓦斯混合为阳,方能发肿作痛,然后可汗可攻,或消或托,兼求标本参治,必以脉合药,以药合病,如此治之,自然无错矣。故药难执方,全在活法。大抵关节首尾,俱不可损伤元气、脾胃为要。

陈氏强调内外一理。他认为:“内之症或不及其外,外之症则必根于其内也”“且如痈疽,脑项疔毒大疮,形势虽出于外,而受病之源实在内也。及其所治,岂可舍于内而治外乎?所以外不起者内加托药,表热甚者内必清解,血虚宜用四物汤,气虚宜用四君子,脉虚足冷溫中,脉实身热凉膈。从此推之,内外自无两异。但世以疮形言之,曰外科;治以气血言之,即内伤。凡医者治法,不可混于内理,以致生变症,”他把七情、六淫、膏粱厚味、劳伤房欲作为外证的起因,以五脏六腑乖变为外证病机,谓:“凡发痈疽者,未有不先伤五脏而后发之”“五脏不和则六腑不通,六腑不通则九窍疲癃,九窍疲癃则留结为痈。”其内治方法,多取李东垣、朱丹溪诸家之法,着眼气血。尝谓;“气血者,人之所原禀......人之命脉,全赖于此。况百病生焉,失此岂能无变?独疮科尤关系不浅。”他认为肿疡时若无正气冲托,则疮顶不能高肿,亦不能焮痛;溃脓时无阴血相滋,则疮根不能收束,色亦不能红活收敛。凡年壮气血胜毒则顺,年老毒胜气血则险。又脾胃为气血生化之源,故陈氏又十分注意脾胃的调理。谓:“盖疮全赖脾土,调理必要端详”“大抵关节首尾,俱不可损伤元气脾胃为要。”故疮初发自然高起者,是内脏原无深毒,且毒发于表,宜托里以速其脓,忌用内消攻伐之药以伤脾气,误投之则脓反难成,多致不能溃敛。又疮初起不高不赤,平塌漫者,此乃元气本虚,急宜投托里溫中健脾之药,务要催托器气外出,庶无变症。凡疮溃脓之后,五脏亏损,气血大虚,外形虽似有余,而内脏真实不足,法当纯补,乃至多生。但见巳溃时发热恶寒,脓多自汗作痛者,便进十全大补汤。虚热少睡,饮食不甘者,进黄芪人参汤。见皮寒虚热,咳嗽有痰者,进托里清中汤。四肢倦怠,肌肉消瘦,面黄短气者,进人参养荣汤。脓多,心烦少食,发躁不睡者,进圣愈汤(心脾亏气弱,身凉脉细,大便塘泄者,进托里温中汤。饮食不甘,恶心呕吐,进香砂澳门新萄京 ,六君子汤。脾虚下陷,食少,虚热间作,进补中益气汤。肾虚作渴,用加减八味丸。。陈实功说:“盖托里则气血壮而脾胃盛,使脓秽自排,毒气自解,死肉自溃,新肉自生,饮食自进,疮口自敛,若不务补托,而误用寒凉,谓之真气虚而益虚,邪气实而益实,多至疮毒内陷,脓多臭秽,甚至脉洪大渴,面红,气短,此真气虚而死矣。”陈氏尝以饮食以接补脾胃。他说:“饮食者,人之所赖以生养,必要适其时而食之。如人之病中肿痛时,自然痛伤胃气,诸味不喜;直待溃后,脓毒一出,胃气便回,方欲思食,彼时但所喜者,便可与之以接补脾胃。如所思之物不与,此为逆其胃气,而反致不能食也。切要不可太过,惟忌者,生冷伤脾,硬物难化,肥腻滑肠,故禁之。”这些都是符合临床实际的。

   内服蟾酥丸一服,外将神火照三枝。

善用补托,是陈实功的一大特长,但他并不拘泥于此,而有补托的适应证。他说:“首尾俱要闭而不结,通而不泄,得脏腑和平,表里透彻,方可使用托里、排脓.内补之药。”肿疡时内热口干,脉实烦躁,便秘喜冷者,此为邪毒在里,急与寒凉攻利,陈氏每用内疏黄连汤、四顺清凉饮、内消沃雪汤、神授卫生汤。兼有表证者,用防风通圣散去麻黄,或双解散加桔梗、天花粉;小便不利,兼合天水散。若元气素虚,不胜前药者,陈氏又以托里消毒散加蜜炒大黄,或用猪胆套法,以通利为度。此亦消法之大略也。

   凡疮初起,七日之前,或已灸之,后未服他药,宜用蟾酥丸一服得汗解为妙,或万灵丹发汗亦可。所谓毒气随汗而散,最为快捷方式。如二药服后,发汗不出,此乃表里闭密之故,毒亦不轻,当神妙拔根方施治,神灯照法甚效。亦不可用之太早,如疮四、五日之间,形未聚,毒未出,若用之早,恐留郁而内毒反致难出,用须在八、九日之后,疮势已定,毒瓦斯已聚,未成脓腐之时,用此照之,已成者自高,未成者自消,不溃者自溃,不脱者自脱,亦且解毒活血、消肿散瘀之良法也。

陈实功又精“刀圭之法”,常用刀针清除坏死顽肉,畅通脓管,扩创引流。此外,尚运用竹筒拔吸脓汁;进行截肢、缝合气管、鼻痔摘除等手术,用火针治瘰疬;用绷缚法与棉垫法治疗痈疽内肉不合等。这些手术与治法,在当时的条件下能开展,是十分可贵的,反映了陈实功高超的医疗水平。

   用膏贴顶上,敷药四边围。

   凡疮最忌风寒所袭,初起之时,或已灸之后,俱当用太乙膏盖贴顶上,功效在于拔毒、提顶、提脓、防御风寒不入;如焮痛高肿,阳疮七日以后,疮头自有黄色稠脓相粘膏上,余肿红色,光亮鲜明,每日宜用葱汤洗净,换药贴之,其正脓定在十一日前后出也,此为易治易安之症。如七日之后,疮不大肿高,四边又不焮痛,疮头亦无脓意相粘,此为阴阳相等之症,宜用化腐紫霞膏涂疮顶上,外以膏药盖之,换至十日外,疮顶渐腐,余肿渐高,似有脓意之象,其正脓只在十五日之后可出也,此为以险成顺之症。至于二十日以后无脓者,乃纯阴之症,纵治亦无效矣。又如疮之四边根脚余肿,其功又在敷药收束根本庶不开大,初起时,宜用金黄散敷于四边,乃拔毒、消肿、止痛;既溃后,当用铁桶膏箍之,庶疮根渐收渐紧。但诸疮原因气血凝滞而成,切不可纯用凉药,冰凝肌肉,多致难腐难敛,必当温暖散滞、行瘀、拔毒、活血药用之方为妥当也。

   气盛兮,顶自高而突起;血盛兮,根脚束而无疑。

   气血者,人之所原禀,老者尚或有余,少者亦有不足,人之命脉,全赖于此。况百病生焉,失此岂能无变,独疮科尤关系不浅。但肿疡时若无正气冲托,则疮顶不能高肿,亦不能焮痛;溃脓则无真阴相滋,则疮根不能收束,色亦不能红活收敛。凡视疮之顶高根活,不论老少,定知气血有余,故知老幼俱可无妨。又宜交会明白,交会者,疮根与好肉交界之处,高低自然;分别明白者,疮形与好形各无混杂,自然分明也。以此观之,了然明白矣。

   高肿起者,忌用攻利之药,以伤元气;平塌漫者,宜投补托之剂,以益其虚。

   凡疮初发自然高起者,此疮原属阳症,而五内原无深毒,亦且毒发于表,便宜托里以速其脓,忌用内消攻伐之药,以伤脾气,脓反难成,多致不能溃敛。又疮初起,不高不赤,平塌漫者,此乃元气本虚,急宜投托里温中健脾之药,务要催托毒瓦斯在外,庶无变症矣。

   内热甚者,量加消毒清剂;便秘燥者,必须通利相宜;使脏腑得宣通,俾气血自流利。

   肿疡时内热口干,脉实烦躁,便秘喜冷者,此为邪毒在里,急与寒凉攻利,宜内疏黄连汤、四顺清凉饮、内消沃雪汤俱可选用。又兼有表症者,防风通圣散去麻黄,或双解散加桔梗、天花粉。又或小便不利者,兼入天水散、五苓散俱可合用,务使二便通利以杜其源。又有元气素虚者,恐不胜前药,以托里消毒散加蜜炒大黄,或兼猪胆套法亦得,通利为度。首尾俱要闭而不结,通而不泄,得脏腑和平,表里透彻,方可使用托里、排脓、内补之药。又如溃疡时虽有口干便闭,脏腑不和,小水不利等症,此因溃后脓水出多,内亡津液,气血虚耗,不能荣润脏腑所致。其人必脉细而数,口和而干,饮食减少,好饮热汤,此乃虚阳之火为病,非前说有余所比,只宜养气血、滋津液,和脏腑、理脾胃。如此治之,则二便自和,亦无变症,常有误行攻利,多致不救者有矣。

   十日之间疮尚坚,必用铍针,当头点破。

   凡疮十日以后,自当腐溃为脓,如期不作脓腐,仍尚坚硬者,此属阴阳相半之症。疮根必多深固,若不将针当头点入寸许,开窍发泄,使毒瓦斯无从而出,必致内攻也。倘内有脓,又便易出,此为开户逐贼之意也。亦有十日外,疮虽不腐溃,形尚红活,焮热、肿痛,此虽脓迟,后必有出,此又不必针之,盖缘元气不能充足,或失用补托之药,又误用寒凉,或盖复未暖,多致脓迟,有此症者,宜用补中健脾、大托补药,以得脓为效。又以十五日至二十一日为期,过此外者,纵有稀脓,但元气被毒相距日久,必致耗散,诚难归结也。

   半月之后脓亦少,须将药筒对顶拔提,有脓血之交粘,必腐肉之易脱。

   如疮半月后仍不腐溃、不作脓者,毒必内陷,急用铍针品字样当原顶寸许点开三孔,随疮之深浅一寸、二寸皆可入之,入针不痛,再深入不妨,随将药筒预先煮热,对孔窍合之良久,候温取下,如拔出之物,血要红而微紫,脓要黄而带鲜,此为血气营运活疮,其人必多活;又谓脓血交粘,用药可全,色鲜红活,腐肉易脱。如拔出瘀血紫黑,色败气秽,稀水无脓者,此为气血内败死疮。所谓气败血衰,神仙叹哉!此等之疮难久,候其人必在月终亡。

   且如斯时内有脓而不得外发者,以针钩向正面钩起顽肉,用刀剪当原顶剪开寸余,使脓管得通流,庶疮头无闭塞。

   已用药筒拔脓之后,外既有孔,内窍亦通,疮期又当大脓发泄之候,如尚脓少,亦非自然得出,故疮头必有瘀腐涂塞,内肉亦有顽膜阻隔,多致脓管不通,自难出也。须用针钩钩起疮顶顽肉,以铍针、利剪随便取去寸余顽硬之肉,取之微痛,亦自血出,俱自不妨,随用两手轻重得宜,从疮根焮处渐渐捺至中间,剪出脓管处,内有聚脓,自然涌出,以黄色稠浓为吉,其脓日渐多者为轻,反此为虑。此功务使涂塞者开之,令脓毒外发也。

   频将汤洗,切忌风吹。

   凡疮未溃前,或已用照药后,俱要煎葱艾汤每日淋洗疮上一次,甚者早晚二次,使气血疏通,易于溃散。又已溃时及药筒提拔之后,尤宜避风,先去旧药,用方盘靠身疮下放定,随用猪蹄汤以软绢淋汤疮上,并入孔内轻手捺净内脓,庶败腐宿脓随汤而出,以净为度。再以软帛叠成七、八重,勿令大干,带汤复于疮上,两手轻盈旋按片时,帛温再换,如此洗按四、五次,使血气得疏,患者自然爽快。亦取瘀滞得通,毒瓦斯得解,腐肉得脱,疼痛得减,此手功之要法,大疮不可缺也。候腐脱已见红肉时,洗后随用玉红膏,用抿脚挑膏于手心上捺化,搽涂患之新旧肉上,外用太乙膏盖之,四边根脚已消处不必箍药,每日如此,用之不数日间,脓腐尽脱,新肉顿生,更加内补调理得宜,轻疮只在月余,大疮不过七十日必完口而愈。

   又关节在于斯时,变生出于此候。

   关节者,阳疮以十四日为关,阴疮二十一日为节。此时务要出脓,势定不可过攘,但脓出方自腐脱,腐脱方自肌生,肌生方自收敛,收敛方自疮平,此为疮之关节,亦由次序来也。如期不得脓者,后必便有变生,为一关顺后必多顺,一关逆后必多逆,以此观之,不可不察也。

   治当大补,得全收敛之功,切忌寒凉,致取变生之局。

   凡疮溃脓之后,五脏亏损,气血大虚,外形虽似有余,而五内真实不足,法当纯补,乃至多生。但见已溃时发热恶寒、脓多自汗作痛者,便进十全大补汤。但见虚热少睡,饮食不甘者,便进黄芪人参汤。但见皮寒虚热,咳嗽有痰者,便进托里清中汤。但见四肢倦怠,肌肉消瘦,面黄短气者,便进人参养荣汤。但见脓多,心烦少食,发躁不睡者,便进圣愈汤。但见脾亏气弱,身凉脉细,大便溏泄者,便进托里温中汤。但见饮食不甘,恶心呕吐者,便进香砂六君子汤。但见脾虚下陷食少,虚热间作者,便进补中益气汤。但见肾虚作渴,不能相制心火者,便进加减八味丸。仿此选用。盖托里则气血壮而脾胃盛,使脓秽自排,毒瓦斯自解,死肉自溃,新肉自生,饮食自进,疮口自敛,若不务补托,而误用寒凉,谓之真气虚而益虚,邪气实而益实,多至疮毒内陷,脓多臭秽,甚则脉洪大渴,面红气短,此真气虚而死矣。

   盖疮全赖脾土,调理必要端详。

   脾胃者,脾为仓廪之官,胃为水谷之海。胃主司纳,脾主消导,一表一里,一纳一消,营运不息,生化无穷,至于周身气血,遍体脉络、四肢百骸、五脏六腑,皆借此以生养。又谓得土者昌,失土者亡。盖脾胃盛者,则多食而易饥,其人多肥,气血亦壮;脾胃弱者,则少食而难化,其人多瘦,气血亦衰。所以命赖以活,病赖以安,况外科尤关紧要。善养生者,节饮食,调寒暑,戒喜怒,省劳役,此则不损其脾胃也。如不然,则精神气血由此而日亏,脏腑脉络由此而日损,肌肉形体由此而日削,所谓调理一失,百病生焉。故知脾胃不可不端详矣。

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