先知之妙,重温卓越理论对暑温热病的思辨

来源:http://www.baohualocks.com 作者:健康典籍 人气:65 发布时间:2019-09-14
摘要:虽已立秋,但现在仍属于三伏季节,是一年最热的时候,且降雨较多,形成湿热天气,外感暑温疾病多发。温病学对此多有论述,现重温经典理论,思考临证如何治疗暑温病。 吴瑭(

虽已立秋,但现在仍属于三伏季节,是一年最热的时候,且降雨较多,形成湿热天气,外感暑温疾病多发。温病学对此多有论述,现重温经典理论,思考临证如何治疗暑温病。

吴瑭( 1757-1841) , 字配珩, 号鞠通, 江苏省淮安市 人, 是我国清代著名的温病学家。他撰写的《温病条 辨》 是温病学的一座里程碑, 堪称不朽的中医著作。吴 氏创立了温病“三焦学说” , 并结合“卫、 气、 营、 血” 理 论, 创造性地提出温病辨证论治的纲领和方法, 对于温 热性疾病的治疗, 作出了重要贡献。吴氏精通五运六 气之理, 他在 《医医病书·气运论》 中提出 : “精通气运 之理, 有先知之妙, 时时体验其气之已至、 未至、 太过、 不及, 何者为胜气、 何者为中气、 何者为化气、 何者为复 气, 再用 ‘有者求之, 无者求之, 微者责之, 盛者责之’ 之 功, 临证自有准的。 ” [1 ] 吴鞠通生活的年代多发温病, 他 对当时医生因墨守伤寒治法、 不知变通而失治误治深 感痛心。因此, 他在《温病条辨》 中运用五运六气之理 总结了温病的始原、 辨治方法及其发病与运气条件等 的相关性, 使中医学在外感病和热性病治疗方面得到 了进一步的完善。1 运气不同, 疫病寒温各异吴氏认为由于各年运气情况不同, 因此, 疫病发生 则有寒温之差异, 进而将疫病分为温疫和寒疫。1. 1 温疫易发时段与六气密切相关 吴氏认为温疫 好发时段与六气分布密切相关。他在《温病条辨》 首卷 “原病篇” 援引《内经》 有关温病的记载, 并加以注释, 说明温病的始原, 并指出温疫好发年份为辰戌、 寅申、 子午、 巳亥之岁, 如“六元正纪大论” 曰 : “辰戌之岁, 初 之气, 民厉温病; 卯酉之岁, 二之气, 厉大至, 民善暴死; 终之气, 其病温。寅申之岁, 初之气, 温病乃起; 丑未之 岁, 二之气, 温厉大行, 远近咸若。子午之岁, 五之气, 其病温。巳亥之岁, 终之气, 其病温厉。 ” [2 ] 可见, 温疫 好发于初之气、 二之气、 五之气、 终之气, 虽然好发时段不同, 但好发时段的客气均为少阴君火和少阳相火。1. 2 寒疫易发于寒水之岁 吴鞠通在《温病条辨·杂 说·寒疫论》 中提出 : “六气寒水司天在泉, 或五运寒水 太过之岁, 或六气中加临之客气为寒水, 不论四时, 或 有是证。 ” 即年支为辰、 戌、 丑、 未之年, 或年干为丙即水 运太过之年, 或客气为太阳寒水的时段均容易发寒疫。2 辨证治疫, 注意温凉2. 1 创立三焦辨治温疫 吴氏认为温疫属于温病范 畴, 如 《温病条辨·上焦篇》 第一条载 : “温病者, 有风 温、 有温热、 有温疫、 有温毒、 有暑温、 有湿温、 有秋燥、 有冬温、 有温疟。 ” 并阐释了温疫是由于疫厉之气夹杂 秽浊之气广泛流行而成 : “温疫者, 厉气流行, 多兼秽 浊, 家家如是, 若役使然也。 ” [2 ] 他强调治疗温疫要三焦辨证。太阴温疫宜用桂枝 汤、 银翘散之类, 如 《温病条辨·上焦篇》 第四条载 : “太 阴风温、 温热、 温疫、 冬温, 初起恶风寒者, 桂枝汤主之; 但热不恶寒而渴者, 辛凉平剂银翘散主之。温毒、 暑 温、 湿温、 温疟, 不在此例。 ”阳明温疫宜用白虎、 承气之类, 如《温病条辨·中 焦篇》 第一条载 : “面目俱赤, 语声重浊, 呼吸俱粗, 大便 闭, 小便涩, 舌苔老黄, 甚则黑有芒刺, 但恶热, 不恶寒, 日晡益甚者, 传至中焦, 阳明温病也。脉浮洪躁甚者, 白虎汤主之; 脉沉数有力, 甚则脉体反小而实者, 大承 气汤主之。暑温、 湿温、 温疟, 不在此例。 ” 少阴温疫宜用复脉汤之类, 如《温病条辨·下焦 篇》 第一条载 : “风温、 温热、 温疫、 温毒、 冬温, 邪在阳明 久羁, 或已下, 或未下, 身热面赤, 口干舌燥, 甚则齿黑 唇裂, 脉沉实者, 仍可下之; 脉虚大, 手足心热甚于手足 背者, 加减复脉汤主之。 ”吴氏在治疫时更强调回避疫疠之邪的方法, 即要 固护正气。他在 《温病条辨》 “原病篇” 即援引《内经》 原文 : “帝曰: 余闻五疫之至, 皆相染易, 无问大小, 病状 相似, 不施救疗, 如何可得不相移易者? 岐伯曰: 不相 染者, 正气存内, 邪不可干。 ”2. 2 辨治寒疫, 注意温凉 吴氏认为寒疫的主要症状 为恶寒、 壮热、 头痛、 骨节疼痛、 口不渴, 如在《温病条辨 ·杂说·寒疫论》 中指出 : “世多言寒疫者, 究其病状, 则憎寒壮热, 头痛骨节烦疼, 虽发热而不甚渴, 时行则 里巷之中, 病俱相类, 若役使者然; 非若温病之不甚头 痛骨痛而渴甚, 故名曰寒疫耳。 ” 并且明确了寒疫有寒 象未化热无口渴之症状则用辛温解肌的方法治疗, 寒 象入里化热似风温者用辛凉清热法治疗, 如“其未化热 而恶寒之时, 则用辛温解肌; 既化热之后, 如风温证者, 则用辛凉清热, 无二理也” [2 ] 。3 岁气君火, 易发伏暑3. 1 伏暑易发于少阴君火司天在泉之岁 吴氏认为, 暑温与伏暑虽然名称不同但属同病, 因此治疗上可互 参。吴氏指出长夏感受暑邪过夏而发者为伏暑, 好发 于子、 午、 丑、 未之年, 即少阴君火司天或少阴君火在泉 之年。如 《温病条辨·上焦篇》 第三十六条载 : “长夏受 暑, 过夏而发者, 名曰伏暑。霜未降而发者少轻, 霜既 降而发者则重, 冬日发者尤重, 子、 午、 丑、 未之年为多 也。 ” 其原因是子、 午之年少阴君火司天, 暑本于火, 丑 未之年太阴湿土司天, 暑得湿则易留滞人体之故。3. 2 伏暑发病与体质相关 吴氏认为伏暑发病与人 体体质密切相关。他指出体质强壮之人长夏不易感受 暑邪, 体质稍弱者出现片刻头晕即愈, 体质再差些者则 感邪即病, 不即病者是气虚体质, 因气虚不能驱暑邪外 出, 必须等到秋凉之气来驱散暑邪, 气虚甚者, 则必等 到深秋大凉或初冬微寒之时暑邪才能被驱出。3. 3 三焦辨证治疗, 结合气血虚实 吴氏认为治疗伏 暑当三焦辨证, 并结合气血的虚实状况。冬月出现头 痛、 微恶寒、 面赤、 烦渴、 舌白者为太阴伏暑 。《温病条 辨·上焦篇》 第三十七条载 : “头痛微恶寒, 面赤烦渴, 舌白, 脉濡而数者, 虽在冬月, 犹为太阴伏暑也。 ” 太阴 伏暑需根据舌象、 脉象、 汗出多少来判断病位在气在血 和病性的虚实, 以银翘散或生脉散加减治疗。如邪在 气分表实证, 第三十八条载 : “太阴伏暑, 舌白口渴, 无 汗者, 银翘散去牛蒡、 元参加杏仁、 滑石主之。 ” 邪在血 分表虚证, 第三十九条载 : “太阴伏暑, 舌赤口渴, 无汗 者, 银翘散加生地、 丹皮、 赤芍、 麦冬主之。 ” 邪在气分表 虚证, 第四十条载 : “太阴伏暑, 舌白口渴, 有汗, 或大汗 不止者, 银翘散去牛蒡子、 元参、 芥穗, 加杏仁、 石膏、 黄 芩主之。脉洪大, 渴甚汗多者, 仍用白虎法; 脉虚大而 芤者, 仍用人参白虎法。 ” 邪在血分表虚证, 第四十一条 载 : “太阴伏暑, 舌赤口渴汗多, 加减生脉散主之。 ” 吴氏认为阳明伏暑是三焦均受邪, 湿热互结所致, 非偏寒偏热可治, 当以杏仁滑石汤治之。如《温病条辨 ·中焦篇》 第四十二条载 : “暑温伏暑, 三焦均受, 舌灰 白, 胸痞闷, 潮热呕恶, 烦渴自利, 汗出溺短者, 杏仁滑 石汤主之。 ”吴氏认为少阴伏暑饮停于胁下不可误认为是柴胡 汤证, 主治当以香附旋覆花汤、 控涎丹之类。在《温病 条辨·下焦篇》 第四十一条提出 : “伏暑, 湿温胁痛, 或 咳, 或不咳, 无寒, 但潮热, 或竟寒热如疟状, 不可误认 柴胡证, 香附旋覆花汤主之; 久不解者, 间用控涎丹。 ”4 痘本温病, 治在求本4. 1 痘温同类, 子午卯酉之岁易发 吴氏认为, 痘症与温病同类, 其在《温病条辨·解儿难·痘症总论》 指 出 : “议病究未透彻来路, 皆由不明六气为病, 与温病之 源。 ” 并且明确阐述了痘症好发于子、 午、 卯、 酉之年的 原因, 即 “子午者, 君火司天; 卯酉者, 君火在泉; 人身之 司君火者, 少阴也。少阴有两脏, 心与肾也。先天之 毒, 藏于肾脏, 肾者, 坎也, 有二阴以恋一阳, 又以太阳 寒水为腑, 故不发也, 必待君火之年, 与人身君火之气 相搏, 激而后发也” [2 ] 。4. 2 治痘求本, 因时因人给药 吴氏认为痘症初起用 药难, 必须根据体质状况看患儿是否已经出现痘点, 并 根据发病时令再确定选用方药, 强调七日前先清外感 邪气, 七日后以祛除胎毒为主 。《温病条辨·解儿难· 痘症初起用药论》 云 : “必审定儿之壮弱肥瘦, 黑白青 黄, 所偏者何在? 所不足者何在? 审视体质明白, 再看 已未见点, 所出何苗? 参之春夏秋冬, 天气寒热燥湿, 所病何时? 而后定方。务于七日前先清其所感之外 邪, 七日后只有胎毒, 便不夹杂矣。 ” 并指出患儿年龄不 同, 痘症结痂的期限不同, 治疗时不可忽视。 用药方面, 吴氏提出治疗痘症禁用解表药。吴氏 认为痘症由于体内胎毒温热之邪引发, 用寒凉的解表 药治疗是错误的, 病在里而治表必酿恶果, 并指出“痘 以筋骨为根本, 以肌肉为战场, 以皮肤结痂为成功之 地” [2 ] 。如用解表药使皮肤腠理疏松, 破坏了痘症治愈 的场地, 多数会迅速出现痘塌陷、 咬牙寒战、 倒靥黑陷 等表现。4. 3 治痘之妙, 行浆满足 吴氏治痘之妙在于必待行 浆满足, 并指出行浆不足的恶果。如《温病条辨·解儿 难·行浆务令满足论》 云 : “浆不足者, 发痘毒犹可医 治; 若发于关节隐处, 亦致丧命, 或成废人; 患目烦燥 者, 百无一生, 即不死而双目失明矣。 ” 并指出痘疮稀少 者可不服药, 三四日者用辛凉解毒药一帖, 七八日用甘 温托浆药一帖, 最多不过二帖, 必须使痘发行浆满足, 以防并发眼疾毒流心肝经而死。综上, 吴鞠通认为温病发病与气运条件密切相关, 运用五运六气之理结合自己的临床经验, 对疫病、 伏 暑、 痘症的发病运气条件、 分类、 辨证治疗等作了全面 阐述, 对我们在气候条件多变的今天研究运气变化对 温热病的发病、 诊治具有非常重要的学术价值和实用 价值。参考文献:[1] 吴瑭. 医医病书[M]. 太原: 山西科学技术出版社, 2008: 176.[2] 吴瑭. 温病条辨[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 15, 27, 182, 219.作者:胡亚男 李萍 苏颖

何为暑温

暑温,感受暑热病邪引起的急性外感热病。起病急骤,传变迅速,初起即见阳明气分热盛表现,病程中易化火伤津耗气,多有闭窍动风之变,多发于炎夏盛暑之季。

暑热病邪是在炎夏盛暑时形成的具有强烈火热性质的一种外感病邪。夏暑之时天暑下迫,地湿上蒸,暑热易兼挟湿邪。感受暑热病邪即时而发的温病称暑温,伏而至秋冬才发者称伏暑。

暑温属温病范畴,是夏令季节的常见病。吴鞠通著《温病条辨》始创立暑温的病名。《温病条辨·上焦篇》:“温病者,有风温,有温热,有温疫,有温毒,有暑温,有湿温,有秋燥,有冬温,有温疟。”

暑邪具有强烈的季节性,且与湿密切相关。故叶天士说:“夏暑发自阳明、暑必兼湿。”吴鞠通认为:“不得言温而避暑,言暑而遗湿。”王孟英认为欠妥而更改为“暑多夹湿”。暑温与湿温同属于湿热类范畴,临床症状有相似性,需要理解二者的异同与鉴别。一者,从暑温、湿温发病时间上鉴别,如《温病条辨》曰:“暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也。湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也。”暑乃夏月主气,一般认为暑温的发病多在小暑与大暑间,而湿温的发病,多在长夏初秋。小暑与大暑,长夏秋初,实即农历六月、七月期间,已入伏天,正值一年最热气候。二者,从偏热偏湿来鉴别。《温病条辨·上焦篇》:“暑兼湿热,偏于暑之热者,为暑温,多手太阴证而宜清;偏于暑之湿者为湿温,多足太阴证而宜温,湿热平等者,两解之,各宜分晓,不可混也。”

暑温分类及致病特点

暑温分类:从不同角度看有不同的分类,如可分为阳暑、阴暑;暑温、暑湿;暑温本病、暑温夹湿等。从临床上看,暑邪致病可以兼夹湿邪,也可以不兼夹湿邪,前者引起的温病有暑湿,后者引起的温病主要是暑温。因此将暑温分为暑温、暑湿强调了湿在病因病机中的重要性。

暑邪致病特点:具有明显季节性;发病可径犯阳明;易伤津耗气;易致闭窍动风;暑多夹湿。

卫气营血辨证诊疗

从整体而言,暑为阳邪,故治则为清暑泄热,治疗沿用明代医学家张凤逵《伤暑全书》所归纳的:“暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄酸敛。”暑温初起时,辛凉清气、涤暑泄热;暑温伤津耗气,则用甘寒以清热生津益气;后期损伤肾阴,以甘酸益气敛津、酸苦泄热。而王伦曰:“治暑之法,清心利小便最好”,则是强调了暑邪易犯心包和暑多夹湿的特点,清热利湿给邪以出路,使湿热从小便排出。

卫气营血的病机传变,是温病转归的普遍规律。暑温热性重,同样适用卫气营血辨证指导。暑温传变过程分为两类:不夹湿、以暑热为主的暑温,或称为暑温本病;夹湿的暑温,或称为暑温夹湿、暑湿。

暑邪首犯阳明,在气分阶段,以夹湿与否来看其传变,若不夹湿邪则以暑热为主,则按照卫气营血传变。若夹湿,则多留恋气分、暑湿之邪弥漫三焦。

暑温本病的治疗原则以清暑泄热为主,白虎汤、白虎加人参汤是正治方。暑伤津气则清热涤暑、益气生津,选王氏清暑益气汤;津气欲脱,则生脉益气敛津固脱;热结肠腑,则调胃承气汤、解毒承气汤通腑泄热。

暑温夹湿的治疗原则以清暑祛湿为主,暑湿在卫,则透邪达表、涤暑化湿,用卫分宣湿饮、新加香薷饮;暑湿困阻中焦,则清热化湿,用白虎加苍术汤;暑湿弥漫三焦,用三石汤清热利湿、宣通三焦;暑湿伤气,则用李东垣清暑益气汤清暑化湿、培元和中;暑湿未净、蒙扰清阳,用清络饮清化暑湿余邪。

暑邪热性明显,更容易入营入血。由气入营血分为常规传变,多因热盛,或者湿热化燥后热入营血。热入营血后则按营血分论治。暑入心营,清营泄热、清心开窍,用清营汤、安宫牛黄丸等;气营两燔,清气凉营、解毒救阴,用玉女煎去牛膝、熟地加细生地、玄参方;暑热动风,清泄暑热、息风止痉,用羚角钩藤汤;暑入血分,凉血解毒,窍闭者则清心开窍,用神犀丹合安宫牛黄丸;暑伤肺络,凉血安络、清暑保肺,用犀角地黄汤合黄连解毒汤。

热病后期,多伤津耗气。热邪轻浅者多耗伤上焦肺胃津液,热邪重者则耗伤人体下焦肝肾真阴。暑温后期,暑伤心肾,清心火、滋肾水,以连梅汤;暑热未净,痰瘀滞络,清解余邪、化痰祛瘀,用三甲散加减。

暑温治疗规律

从常见证型、治则治法来看,暑温的治疗亦遵循一般温病的传变规律。需要格外注意的是暑热的火热之性更加突出,从而易导致变证的出现,夹湿之后证型更加复杂,但仍以暑邪为主,治疗上仍以清暑为要。在具体临床过程中,需要注意以下几个方面:

暑温初起治阳明

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