跳出糖尿病的常规治疗方法,中医诊疗体系

来源:http://www.baohualocks.com 作者:健康典籍 人气:65 发布时间:2019-07-26
摘要:中医史上,任何一项伟大的创新,都有其强烈的时代背景。这种创新,往往不是出现在这段历史长河的起点,而是拐点。21世纪,涉及多病因、多系统的疑难复杂疾病将是中医大显身手

中医史上,任何一项伟大的创新,都有其强烈的时代背景。这种创新,往往不是出现在这段历史长河的起点,而是拐点。21世纪,涉及多病因、多系统的疑难复杂疾病将是中医大显身手的最佳舞台。

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中医的辨证论治,不是辨症状论治。辨症状是直观的、主观的、客观的。而辨证需要对一组临床表现进行抽提。这种证(知)和针对证的处方(行)是一个闭环的有共性的中医思维模式,是中医提高疗效的根本。

一位69岁的男性患者,患糖尿病20年,一直用胰岛素控制血糖。可近年来虽然胰岛素用到最大量,但空腹血糖仍然徘徊在13~15毫摩尔/升,并发症丛生。在服用仝小林开出的中药处方后两个月(同时还用相同量的胰岛素),他的空腹血糖降至7~9毫摩尔/升,手脚麻等并发症消失或减轻。记者发现这样的病例在仝小林那里并非个案。为什么会有这样的效果呢?记者近日专门走访了百忙中的仝小林。

基于现代诊断,摸索疾病的中医规律,抓住疾病的规律性和共性,重新分类、分期、分证,笔者在此基础上提出“知行合一”中医诊疗模式的两个核心:“态靶因果”处方策略和方药用量策略。

糖尿病不等于消渴

现代科学和技术促进了医学日新月异的发展,同时也给中医带来了巨大的挑战。在临床中,患者常带着明确的疾病诊断前来就诊,治疗过程中重视客观指标的改善。这对中医提出了新的要求:从中医角度,你如何看待现代医学诊断下的疾病?如何用中药改善现代医学的指标?

应突破“三消”辨证

中医史上,任何一项伟大的创新,都有其强烈的时代背景。这种创新,往往不是出现在这段历史长河的起点,而是拐点。当今的中医遇到了理论和实践大变革、大突破的历史性机遇。时代的呼唤是最大的社会需求,也是医学发展的最强有力的推手。老年病、慢性病时代的到来,为中医发展创造了千载难逢的历史机遇。如果说20世纪,时代呼唤解决传染病、感染性疾病、外伤等急性病,历史把机遇给了现代医学,促进了急救医学的长足发展,那么21世纪,涉及多病因、多系统的疑难复杂疾病,将是中医大显身手的最佳舞台。有了近二百年的西学东渐,有了一个甲子的中医、中西医结合研究的积淀,中西医互相借鉴,诞生出独具中国特色的现代中医学,将是对世界医学的贡献。

一直以来,临床医生和中医内科学教科书都把糖尿病归到消渴病范畴,把“三多一少”描述成其主要症状。但仝小林认为,随着时事的改变,糖尿病早已与古之消渴有很大的不同,必须跳出“糖尿病是消渴病”的思路,才能更好地诊治当代的糖尿病。

如何确切提高中医疗效,使之可重复可推广?在现代医学背景下,重新构建中医诊疗体系,既是中西医结合的必由之路,亦是中医临床的迫切需求。笔者经过几十年思考及实践,绘制出一套新蓝图,构建了“知行合一”的中医诊疗模式,即改变传统中医对疾病认识的短板(知),重新梳理临床诊疗策略(行),根植传统中医的沃土,插上现代科学技术的翅膀,希冀临床各科的专家学者共同参与构建这座新中医大厦。

他解释说,古代的检测手段局限,仅能以临床症状作为诊断依据,因此,只有当病人出现“三多一少”时才能被诊断为消渴。由于长时间的火热耗灼,此时已有气阴亏损,病情多已进入糖尿病中晚期,故以虚实夹杂证或虚证为主。而现代糖尿病的诊断则是以血糖检测为依据,绝大多数病人在没有出现“三多一少”症状时即被诊断,使糖尿病的发现大大提前,此时仍属疾病早中期,病机以火热内盛为主,故多见实证。此外,由于降糖西药的不断优化和广泛应用,使升高的血糖早期即被迅速控制,病情被阻断,导致多数糖尿病始终不出现或仅短暂出现“三多一少”。

知(屋顶):如何认识疾病——对疾病重新分类

因此,仝小林认为,古代消渴只是现代糖尿病在疾病发展中的一个偏后的阶段,现代临床所见初发的糖尿病实际上是消渴病的前一阶段,二者并不等同,这也是照搬古代消渴理论治疗现代糖尿病收效欠佳的根源所在。因此治疗上必须要大胆地突破三消辨证,按现代糖尿病的实际证型去辨证治疗。

中医的个性化治疗其实暗含了两个层次,一是面对不同患者的个性化辨证施治,这是中医的优势所在,必须肯定和发扬;二是不同的医生对“证”的个性化认识,这些认识基本上是依赖于医生个人的中医理论水平和临床经验,做出的个体化理解和判断,结果往往会出现十人十方。这导致了中医疗效难以稳定、无法重复,经验难以传承。中医的辨证论治,不是辨症状论治。辨症状,是直观的(体征)、主观的(医生)、客观的(主诉),无需抽提。而辨证不同,就需要对一组的临床表现(包括症状和体征)进行抽提,如瘀热证、水热互结证、厥脱证等。这种抽提出来的证(知),和针对证的处方(行),是一个闭环的有共性的中医思维模式,这是中医提高疗效的根本。

肥胖与糖尿病的关系已为现代医学所证实,中医是如何认识的呢?仝小林介绍说,腹型肥胖中医称之为“膏人”,即过剩的脂肪异位沉积于腹腔等部位。其机理为:过食肥甘,碍胃滞脾,或脾虚失运,致“土壅”;“土壅”生“浊邪”;浊邪入血脉,蓄积日久,与湿、热诸邪互结,成痰、化瘀;“浊邪”聚而成形,化而为“膏”。也就是说,浊为生膏之源,膏为储浊之态,膏浊相互化生。膏浊内停发为肥胖,停聚于不同脏腑,致变证丛生,现代医学即表现为糖、脂、压等异常。因此,“膏浊”与代谢综合征的关系密切,只有有针对性地“消膏转浊”才能取得好的疗效。

异病同治,是指虽然不同的疾病有其共性的证候,但不同的疾病有各自的基本规律。比如说心脾两虚证,失眠的心脾两虚、冠心病的心脾两虚、溃疡性结肠炎的心脾两虚。虽然心脾两虚是共性,但其本质上是不同的,这个本质即是现代医学诊断背景下的不同疾病。其病因、病机、病性、病位以及预后、转归可能都有所不同。这并不是说中医要照着西医的诊断来开药治疗,而是说要在共性(病)的背后,找到它的个性(证)。过去的中医不谈共性(现代疾病病名),是因为没有条件。现在已经有了现代医学的明确诊断,已经知道了疾病的共性规律,仍用固有思维的证,来面对现代医学的病时力有不逮。必须调整思维模式,基于现代诊断,摸索疾病的中医规律,抓住疾病的规律性和共性,重新分类、分期、分证。

仝小林还提出“早期治络”、“全程通络”的理念。络指络脉和脉络。络脉包括微血管、皮肤毛细血管、神经末梢等;脉络主要指大血管。他认为需要在“初病入络”的络病隐证阶段就想到可能发生的各种并发症,积极地进行干预,从而有效地降低糖尿病并发症的致死率。他甚至建议可以把糖尿病改为“糖络病”,意在提醒广大医务工作者注重早期对糖尿病并发症的防治。

整体观是中医的核心思想之一,但是整体观不应该只关注刻下的患者整体状况,还应该包括时间上的整体,要关注整个疾病发生、发展的全过程。只孤立地对刻下症进行辨证论治,没有一个连贯的时间轴概念,可能会造成整个治疗方向的错误,这很大程度上导致了中医的疗效的不确定和经验的难以传承,所以必须重新用中医思维思考疾病。依据现代医学提供的疾病生理病理过程,重新对疾病进行分期。

把握不同阶段“证”象

师古不泥古,笔者认为现代医学诊断,为中医群体化研究的同质性提供了基本保障;专科专病,为中医总结同一类疾病的规律提供了丰富的病源。所以中医必须深化对疾病的认识,按中医思维对不同现代医学诊断的疾病重新命名,并进行分类、分期、分证。在多年实践中,笔者尝试了用两种疾病作为范例进行探索:如急性病—SARS—肺毒疫;慢性病—糖尿病—糖络病。

仝小林认为,中药不但能降糖,而且还能通过多条途径降糖,问题在于医生如何运用中药。一是直接降糖,运用苦酸制甜的理论,以苦酸的方药直指病本;同时调理中焦,转动气机,消补灵活运用,清、助、消并用,使代谢的升降出入运转恢复正常。二是间接降糖,通过对血糖难控制因素的治疗降低血糖。三是辅助降糖,通过中药调理改善体质,提高机体对降糖药物的敏感性,消除药物的继发失效,减少西药用药种类和剂量,做到减副增效。

通过命名SARS为“肺毒疫”,如此病理病机一望便知:病位在肺,病理产物是毒,疾病性质是“疫”(传染病);又将其分类分期分证,分为潜伏期、发热期、咳喘期、喘脱期、恢复期五期,各期根据中医核心病机再分若干证型。将糖尿病命名为“糖络病”,明确该病的表现在“糖”(控制血糖为要),核心在“络”,提示早期治络,全程治络的并发症防治理念。在分类上,提出胖型(脾瘅)和瘦型(消瘅)两种不同类别的糖尿病;在分期上,又将肥胖型糖尿病分为“郁—热—虚—损”四期,各期细分不同证型。由此,为糖尿病的全过程,构建出了一套完整的中医理论体系。从横向(疾病全程)和纵向(刻下证候)把握全局,实现对疾病的全面认知。

仝小林说,要让中药在糖尿病的治疗中发挥好的疗效,就要跳出目前普遍采用的病证结合思路的局限,应该把证放在前面,抓住不同病程阶段的主证。证是核心,法随证立,方从法出,中医治疗一定要在以证为核心的基础上,参考疾病特点遣方用药。

行(梁柱):如何治疗疾病——切实提高疗效

现代药理研究发现,旋覆花、肉桂、黄连、栀子、知母、山萸肉等都有降糖作用。对于这些药理研究结果,仝小林认为在临床中应充分应用,但如何运用需要一个能将现代药理研究成果与临床应用连接起来的桥梁,这个桥梁就是“证病结合”思路。糖尿病初发阶段,“壮火食气”,往往以郁热为主,宜选用三黄汤、白虎汤,重用苦寒清热的黄连、栀子、知母;中后期“气食少火”,肝肾不足、阴阳两虚,可选金匮肾气丸,重用肉桂、山萸肉。

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